Przedszkole – Ankieta i opłata rekrutacyjna

I. PODMIOT ZAPEWNIAJĄCY OPIEKĘ PRZEDSZKOLNĄ

Wybierz placówkę *







II. DZIECKO

Adres zamieszkania

Adres zameldowania

Kto wychowuje dziecko *





III. RODZIC / PRAWNY OPIEKUN I

⚠️ Pierwszy opienkun dziecka jest stroną umowy z przedszkolem.

Adres zamieszkania


Miejsce pracy

IV. RODZIC / PRAWNY OPIEKUN II

Adres zamieszkania


Miejsce pracy

V. INFORMACJE O DZIECKU

Je samodzielnie: *



Je wszystko: *



Co lubi jeść: *

Czego nie lubi jeść: *

Pamięta o potrzebach fizjologicznych: *



Rodzaj wychowania: *



Zasady, które chcemy wpoić dziecku: *

VI. ZDROWIE

Często choruje: *



Uczulone na jakieś leki: *



Czy dziecko było szczepione: *


Wybierz plik

Alergie wziewne: *



Alergie pokarmowe: *



Orzeczenie o niepełnosprawności: *


Wybierz plik

Najczęściej stosowane leki: *

Zalecenia lekarza: *

Przebyte choroby zakaźne (miesiąc, rok):

Zaświadczenie potrzebne do szczepienia przeciwko ospie (do 3 r.ż.) *



VII. INNE

Inne ważne informacje o dziecku:

Oczekiwania dotyczące zajęć, opieki, organizacji placówki:

Wskazuję poniżej numer rachunku bankowego, na który proszę o przekazanie środków, wynikających ze złożonych wniosków o zwrot stawki żywieniowej:

Upoważniam do odbioru mojego dziecka: